Новые антикоагулянты (НОАК) и Варфарин

Прадакса. Image courtesy of ec-jpr

Что такое новые антикоагулянты?

Новые антикоагулянты представляют собой разнородную группу препаратов, которые, как планировалось исследователями смогли бы заменить варфарин. Последний использовался в течение многих десятков лет для предупреждения венозных тромбозов и эмболий. Например, при мерцательной аритмии наличие тромба в ушке левого предсердия сердца ведет к очень высокому риску отрыва его сегмента и закрытие им одного из сосудов в головном мозге, что приводит к развитию ишемического инсульта. Подробнее об антикоагулянтах при мерцательной аритмии в нашей статье с мнемоникой CHADS2. Также в этой статье (в комментариях внизу статьи) наша коллега работающая в Германии делится своим опытом использования новых антикоагулянтов.

Варфарин

Варфарин с успехом применялся раньше и применяется теперь. Подробнее о Варфарине, Фармакологии и использовании Антагонистов Витамина К (АВК) или непрямых антикоагулянтах в нашей статье о Антитромбозной терапии. Однако использование Варфарина сопряжено с некоторыми неудобствами.

• Во-первых, нужно поддерживать значение такого показателя свертываемости крови, как международное нормализованное отношение (МНО) или International Normalised Ratio (INR) в определенных пределах и постоянно, не реже раза в месяц, его контролировать. 
• Во-вторых, варфарин индивидуально и практически непредсказуемо взаимодействует с самыми разными продуктами питания, например, со шпинатом, зеленым чаем и многими другими, особенно продуктами богатыми витамином К. 

Рекомендуемые уровни свертываемости крови (МНО) при приеме Варфарина

• Для лиц с мерцательной аритмией, тромбоэмболическими заболеваниями (ТЕЛА, тромбоз вен конечностей), тромбофилией, этот уровень обычно в пределах 2,0 - 3,0. 
• Для лиц механическими клапанами сердца мы обычно поддерживаем уровень 2,5 - 3,5. 
• Такой же уровень ( 2,5 - 3,5) используется для лиц страдающих Антифосфолипидным синдромом

Новые оральные антикоагулянты (НОАК)

Появление новых антикоагулянтов было принято медиками с овациями. Сегодня достаточную доказательную базу имеют три препарата:

• Дабигатран (Прадакса), 
• Ривароксабан (Ксарелто) и 
• Апиксабан (Эликвис). 

Преимущества этих препаратов:

• они не требуют титрования дозы, (за исключением учета функции почек)
• регулярного контроля МНО и 
• не взаимодействуют с продуктами питания. 

Это, конечно, повышает приверженность пациентов к лечению и существенно улучшает качество их жизни. Три названных препарата официально зарегистрированы на территории России. Генерики пока на рынке не появились.

Новые антикоагулянты имеют те же показания, что и варфарин, а именно предупреждение венозного тромбоза и эмболий, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии и ишемических инсультов, ставших причиной отрыва тромба в полости сердца.
Они НЕ рекомендуются для предупреждения инсульта у лиц с мерцательной аритмией вызванной значительной клапанной патологией сердца (пороки сердца, особенно митрального клапана). Поэтому всем нашим больным с мерцательной аритмией мы назначаем эхокардиограмму (которая показана прежде всего как часть обследования таких больных, для выявления причин аритмии).

Противопоказания для применения новых антикоагулянтов включают 

• недавние кровотечения, 
• нарушения свертывания крови, 
• активный гепатит, 
• наличие искусственных клапанов сердца, 
• беременность и кормление грудью. 
• С осторожностью нужно назначать Дабигатран и Ривароксабан пациентам со сниженной функцией почек. Мы НЕ назначаем эти новые антикоагулянты больным со значениями гломерулярной фильтрации почек (eGFR) ниже 30 мл/мин/1,7м2 (4-я, 5-я стадии хронической почечной недостаточности).
  Исследования с Апихабаном включали больных с уровнем гломерулярной фильтрации от 25 мл/мин и выше, что дает возможность использовать его у таких больных с ХПН 4-й стадии.

Связанные статьи Вы могли бы также прочитать: