Выбор антикоагулянта при мерцательной аритмии.
Чтение методических рекомендаций часто работает не хуже снотворного, и что интересно, этот эффект сохраняется не зависимо от того на каком языке они написаны. Но недавно свершилось небольшое чудо: Американский Колледж Кардиологии и Американская Ассоциация Сердца совместно издали методические рекомендации по ведению больных с мерцательной аритмией не клапанного генеза. Основным пунктом этих рекомендаций является использование антикоагулянтной терапии у таких больных. Вот этот пункт и представлен в виде мнемоники! Причины Мерцательной Аритмии Вам поможет запомнить другая мнемоника по Мерцательной аритмии в этой статье.
Как часто вам приходится решать, назначать или нет больному Кумарин или Аспирин, что более опасно для данного больного с мерцанием предсердий — эмболический инсульт или кровотечение вызванное антикоагулянтами. Теперь решение этой задачи стало намного более простым, достаточно собрать из анамнеза больного факторы риска и сложить набранные очки.
Этим сообщением мы хотим открыть новую рубрику на сайте: "Медицинские мнемоники". Их очень много в Интернете, но увы — как и сегодняшняя мнемоника, они на английском языке. Поэтому если у вас есть свои выработанные мнемоники и вы хотите поделиться ими со своими коллегами, присылайте их на сайт или просто оставляйте в комментариях к статьям. Мы опубликуем их вместе с именами тех, кто их прислал (при Вашем желании). Как Вы запомнили названия костей запястья или функции черепных нервов, классы анти-аритмических препаратов или причины болей в грудной клетке? Ваши коллеги, особенно студенты медики будут Вам благодарны за хорошую подсказку в виде мнемоники !
А теперь вернемся к мерцательной аритмии и назначению антикоагулянтов при этом заболевании. Мнемоника CHADS2 составлена из факторов риска эмболического инсульта у таких больных:
- Cardiac Failrue — Сердечная недостаточность — 1 очко
- Hypertenstion - Гипертония — 1 очко
- Age 75 and above — Возраст 75 и старше - 1 очко
- Diabetes - Диабет- 1 очко
- Stroke (previous Stroke or TIA) — Анамнез Ишемического Инсульта или Преходящего нарушения мозгового кровообращения, микроинсульта — 2 очка
0 - Аспирин от 80 до 325 мг в день;
1 - Аспирин, Кумарин (Варфарин) или новые оральные антикоагулянты (НОАК), решение о выборе индивидуально;
2, или больше - Кумарин (Варфарин) или новые антикоагулянты (НОАК)
Полный текст статьи (на английском) вы найдете по ссылке (1) внизу.
Ссылка 2: Общие рекомендации по Антитромбозной и Тромболитической Терапии от Американского Колледжа Торакальных Врачей
Назначение антикоагулянтов для больных с высоким риском Инсульта, которые не входят в вышеуказанную шкалу CHADS2.
Расширенная мнемоника CHA2DS2VASc включает предыдущую, снижает возраст риска инсульта от 75 до 65 лет и добавляет новые категории больных, которым показана антикоагулянтная терапия. |
| CHA2DS2VASc мнемоника |
- C-Congestive heart failure (or LVD) - 1 очко - Застойная Сердечная Недостаточность;
- H-Hypertension - 1 - Гипертония;
- A-Age (>/=75 years) - 2 очка - Возраст 75 лет или старше;
- D-Diabetics mellitus - 1очко - Сахарный Диабет;
- S-Stroke (or TIA) history - 2 очка - Предыдущий инсульт или мини-инсульт;
- V-Vascular disease 1 очко - Сосудистые заболевания;
- A-Age (65-74) - 1 очко - Возраст от 65 до 74 лет;
- Sc-Sex category (Female) - 1 очко - Женский пол;
Источники:
1. ACC/AHA/Physician Consortium 2008 Клинические показатели эффективности лечения для взрослых с неклапанной Фибрилляцией или трепетанием предсердий.
2, Антитромбозная и Тромболитической Терапия.
Связанные статьи Вы могли бы также прочитать:
аспирин назначают в дозе 100 мг, бОльшая дозировка не показала своего преимущества, но риск кровотечений гораздо выше. вообще лучше назначать варфарин: его эффективность 66% против 15% в случае аспирина. в Европе сейчас появились новые препараты (ксарельто, прадакса), которые не уступают по эффективности варфарину, но не нужно измерять МНО, что очень удобно
ОтветитьУдалитьСпасибо за Ваш комментарий.
ОтветитьУдалитьНовые препараты антикоагулянты типа Pradaxa, Xarelto обещают закончить 50 лет господства варфарина, чему мы все будем рады. Несколько проблем, с которыми я столкнулся:
- нет широко доступного теста для определения уровня свертывания крови при их применении, что важно при кровотечении у таких больных;
- нет хорошего "антидота" для их нейтрализации при кровотечении или перед ургентной операцией;
- ? слегка повышенный риск ишемической болезни- ?- не уверен в достоверности этих данных
- пока только несколько показаний покрываются государственной страховой медициной, больные должны платить около 120 дол/месяц из своего кармана, если нет частной страховки;
Как Вы с этими проблемами справляетесь?
добрый день, к сожалению, с этими проблемами сталкиваются все и пока нет однозначного решения))
ОтветитьУдалитьантидота действительно нет. при кровотечении пока остаются стандартные методы: переливание крови, плазмы, концентрат протромбинового комплекса (простите, я не знаю где Вы работаете, то есть доступен ли он у Вас, в Германии его очень широко используют).... положительный момент у новых антикоагулянтов, что их максимальная концентрация в крови после применения наступает через 0,5-2 часа у прадаксы, через 1-4 часа у ксарелто и апиксабана, а потом резко уменьшается (то есть кривая распределения препарата резко идет вниз в отличие от маркумара, где в крови практически 24 часа поддерживается плато). поэтому теоретически через 2-4 часа после приема препарата кровотечение должно уменьшиться и его проще будет остановить. конечно, это не самая лучшая рекомендация и больше теоретическая (пациенты с сильным кровотечением и необходимостью ургентной операции не будут ждать), но это единственное, что пока обсуждают ...((((
по поводу повышенного риска ишемической болезни пока не слышала, поэтому ничего не могу сказать
то, что нет теста для контроля лечения.... я бы, например, не переводила больного на новый препарат, если он хорошо "идет " на маркумаре, может быть позже появятся какие-либо тесты или рекомендации....
что касается исследований: сравнивали маркумар и каждый из новых препаратов в отдельности:
маркумар (варфарин) и прадакса:
при дозе прадаксы 150 мг 2 раза: у прадаксы эффект (профилактика инсультов) выше, риск кровотечений такой же
при дозе 110 мг 2 раза: у прадаксы эффект такой же, риск кровотечений меньше
маркумар и ксарелто 20мг: эффект такой же, риск кровотечений меньше
маркумар и апиксабан: эффект такой же, риск меньше
а дальше, наверное, зная это-индивидуальное решение
по поводу страховки ничего не могу сказать, потому что работаю в больнице и напрямую с этим не сталкиваюсь
удачи)))
Спасибо за подробный ответ на мои вопросы.
ОтветитьУдалитьВ Северной Америке такой же подход к ведению этих больных, в том числе случаев кровотечения при применении новых антикоагулянтов.
Очень хороший Ваш совет по поводу больных, которые хорошо идут на варфарине, продолжать его и далее - от добра добра не ищут : ) Мы также избегаем переводить на новые антикоагулянты "проблемных" больных, которые могут забыть принять препарат или перепутать разные препараты, больных с повышенным риском или анамнезом кровотечения.
Успехов Вам!