Антитромбозная терапия. Доказательные рекомендации.

Рекомендации по Антитромбозной и Тромболитической Терапии от Американского Колледжа Торакальных ВрачейКакой режим профилактики тромбоэмболии выбрать для данного больного, когда остановить антикоагулянты перед операцией, как наблюдать за больными, которым антикоагулянты назначены. Каждый день, и в больнице и в кабинете амбулаторного приема эти вопросы терапевту приходится решать, путаясь в лабиринте множества статей и рекомендаций, иногда противоречивых, часто неполных. Мы надеемся, что новые Рекомендации по Антитромбозной и Тромболитической Терапии от Американского Колледжа Торакальных Врачей, 8-е издание, опубликованы в июньском номере журнала Chest, помогут с решением многих из этих проблем.

Эти рекомендации занимают около 900 страниц текста, 22 главы, и мы не сможем их полностью здесь представить, а только некоторые важные для терапевта (на наш взгляд) моменты. Полное резюме на английском языке (44 страницы) вы сможете прочитать перейдя по ссылке внизу. Если вы являетесь подписчиком программы Medscape (требуется бесплатная регистрация), то сможете получить CME кредит по итогам представленной там статьи с кратким изложением основных моментов новых Рекомендаций, см. нашу вторую ссылку приведенную здесь же.

8-е издание Рекомендаций было разработано международной группой из 90 экспертов, которые включили более 700 указаний по профилактике, лечению и долговременному ведению тромбоэмболических нарушений у больных взрослых и детей, беременных, пред- и послеоперационных.

Парентеральные антикоагулянты

У больных, которые получают препараты Низкомолекулярного Гепарина (ПНГ) нет необходимости мониторирования уровня антикоагуляции. У беременных, которые получат терапевтические дозы таких препаратов необходим следить за уровнем анти-фактора Xa.
У больных с избыточным весом рекомендуется использовать дозировку основанную на весе тела. У больных с тяжелой почечной недостаточностью предпочтение отдается обычному Гепарину (не низкомолекулярному), если же необходимо использовать ПНГто дозу рекомендуется уменьшить до 50% от обычной дозы.

Фармакология и использование Антагонистов Витамина К (АВК), (непрямые антикоагулянты)

При начале назначения АВК в большинстве случаев рекомендуемая доза от 5 до 10 мг в день в первые 1-2 дня, последующие дозы назначаются в зависимости от уровня международного нормализованного отношения (MHO).
У больных пожилого возраста, с заболеваниями печени, послеоперационных больных и других категорий больных с повышенным риском кровотечения, например принимающих медикаменты, которые могут увеличить активность Варфарина (например, Амиодарон), рекомендуемая начальная доза не должен превышать 5 мг в день.

Новые антикоагулянты

После написания этих рекомендаций появилась новая группа антикоагулянтов, которые применяются при мерцательной аритмии, для лечения и предупреждения тромбоэмболии у стационарных и послеоперационных больных. Подробнее о новых антикоагулянтах в нашей статье о них в сравнении с Варфарином.

Ведение больных с уровнем МНО выше терапевтического

Если МНО выше 9,0 без серьёзного кровотечения, рекомендуется приостановить назначение Варфарина и назначить Витамин К от 2,5 до 5,0 мг оральным путем с последующим частым наблюдением за уровнем МНО и возобновлением приема Варфарина при восстановлении терапевтического уровня МНО.
При серьезном кровотечении независимо от уровня повышения МНО рекомендуется остановить прием Варфарина и назначить Витамин К 10мг медленно внутривенно, с дополнительным использованием свежезамороженной плазмы, протромбинового комплекса и рекомбинантного фактора VIIa, в зависимости от ургентности ситуации.

Предоперационное ведение больных принимающих антикоагулянты

Эта глава была введена впервые в Рекомендации в этом издании.
Для больных принимающих АВК рекомендуется либо снизить дозу перед процедурами с более низким риском кровотечения (например, удаление катаракты), либо остановить прием за 5 дней до операции и использовать в промежуточном периоде ПНГ или Гепарин. Возобновление приема Варфарина рекомендуется на ранее 12 до 24 часов после операции при условии адекватного гемостаза.
У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений рекомендуется продолжать прием Варфарина до 48 часов перед операцией и затем использовать Витамин К для нормализации МНО.

При приеме Аспирина обычно можно продолжать его прием без изменений если риск кровотечения низок.
Клопидогрель – остановить прием за 5-10 дней до операции.

Гепарин индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)

Ведение таких больных особенно трудно если они нуждаются в операции Аорто-коронарного шунтирования. Однако если у больного с анамнезом ГИТ отсутствуют антитела в настоящее время, то Гепарин можно использовать при операции АКШ. Необходимо также помнить, что реакция определения антител не очень специфична и бывает повышенной у больных после операции Аорто-коронарного шунтирования с применением Гепарина в 20%-30% случаев.

Другие главы, представленные в Рекомендациях, которые мы не смогли включить в этот очень краткий обзор, касаются
  • предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений,
  • использования антикоагулянтов при инсультах,
  • применения антикоагулянтов у беременных,
  • а также у детей и новорожденных с клапанными пороками сердца.

Ответ на рентген загадку

Боль в плече и симптом Кера.
Из статьи Боль в груди и рентгенограмма, Случай 2. Боль в груди, отдает в левое плечо. Больной жаловался на сильную боль в левой стороне груди, с радиацией в левое плечо. Кардиограмма и анализы крови (тропонин) не показали признаков острой ишемии миокарда (острого коронарного синдрома). В анамнезе у больного был миелофиброз, при осмотре можно было легко обнаружить увеличенную селезенку. Выполнена томография грудной клетки и живота, которая показала острый инфаркт селезенки, довольно частое осложнение миелофиброза. Этот инфаркт легко заметен на кадре томограммы, приведенном здесь. Как видите, инфаркт локализован под левым куполом диафрагмы, что объясняет радиацию боли в левое плечо. Больному было продолжено симптоматической лечение, с постепенным улучшением, уменьшением интенсивности боли.

Симптом Кера

Боль в плече, которая вызвана патологией брюшной полости и раздражением диафрагмы, в медицинской литературе называют Симптомом Кера. Согласно медицинскому фольклору, Ганс Кер, немецкий хирург, специалист по заболеваниям печени, описал этот симптом при разрыве селезенки, хотя точных доказательств этого описания нет. Причиной радиации боли в плечо от источника под диафрагмой является общее начало диафрагмального нерва и надключичных нервов, от С4-С5 шейных отделов спинного мозга.

Источники:
1. Антитромбозная и Тромболитическая Терапия. Рекомендации Американского колледжа торакальных врачей по доказательной клинической практике (8-е издание).

2. Medscape article Антитромбозная и Тромболитическая Терапия. Доказательные рекомендации ..

Связанные статьи Вы могли бы также прочитать:

0 comments:

Отправить комментарий